Случаи утопления. Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

Экспертизу при утоплении выделяют в отдельный вид судебно-медицинских исследований и проводят отдельно от общей экспертизы при асфиксии. Утопление является разновидностью механической асфиксии, но при этом помимо признаков, характерных для смерти от недостатка кислорода, при утоплении наблюдается ряд специфических следов, свойственных только смерти от утопления. Кроме того, при проведении исследования тел утопленников, выполняется ряд особых анализов. К примеру, при обнаружении в легких трупа жидкости, производится анализ этой жидкости для ее идентификации. Если человек утонул в естественном водоеме, то в воде, присутствующей в легких, находятся микроорганизмы, так называемые диатомовые водоросли.

Экспертизу при утоплении относят к наиболее сложным видам судебно-медицинских экспертиз. Краеугольным камнем ее проведения в большинстве случаев встает вопрос определения причины смерти – наступила ли она от утопления или от других причин (смерть в воде). Подобная смерть в воде зачастую наступает в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При резком погружении в воду с высоты (например, при падении с мостов или платформ, при прыжках в воду в местах, где неглубоко)  можно получить перелом шейного отдела позвоночника или серьезную черепно-мозговую травму. Если данное повреждение окажется смертельным, то признаков утопления на трупе после извлечения из воды не будет.

Если же данная травма вызовет потерю сознания, то смерть может наступить и от утопления.

Совокупность признаков, наблюдаемых на трупе в ходе проведения экспертизы при утоплении, нельзя считать абсолютными. К тому же в ряде случаев эти признаки не обнаруживаются вовсе.

Правильная экспертная оценка зависит от досконального изучения опытным специалистом полной картины произошедшего и опирается на все множество морфологических изменений, произошедших в организме умершего.

Данная оценка непременно дополняется подробными следственными данными и проведением необходимых лабораторных исследований.

Классификация утоплений при проведении экспертизы при утоплении

Утоплением называют разновидность острого кислородного дефицита, наступившего в результате перекрытия дыхательных путей различными жидкостями.  В настоящее время в судебно-медицинской практике проведения экспертизы при утоплении выделяют три вида утопления:

1. Истинное утопление, которое также называется аспирационным. Оно наступает при попадании жидкости в легкие с последующим проникновением данной жидкости (чаще всего воды) в кровь. Истинное утопление встречается в большинстве случаев (65-70%).
2. Спастическое, или асфиктическое, утопление, которое наступает в результате рефлекторного спазма гортани вследствие того, что вода попадает на рецепторы дыхательных путей и вызывает их раздражение.
3. Рефлекторное утопление. Оно также носит название синкопального. Данному типу утопления свойственна первичная остановка дыхания и сердечной деятельности в первые же моменты после попадания человека в воду. Может наступить в результате рефлекторной реакции при попадании в очень холодную воду, в случае аллергической реакции на компоненты жидкости. Также встречается у легко возбудимых, эмоциональных людей. Встречается редко, в 10-15% случаев. Строго говоря, синкопальное утопление корректнее относить к смерти в воде, а не к собственно утоплению.

Характерные признаки, выявляемые в ходе проведения экспертизы при утоплении

 Для истинного утопления характерны следующие внешние признаки:

• Стойкая пена белого цвета, мелкопузырчатая, появляется около рта и носа в результате смешивания воды, воздуха и слизи дыхательных путей. Пена наблюдается на протяжении двух-трех дней. После высыхания пены на коже образуется тонкая пленка с мелкими ячейками.
• Объем грудной клетки увеличивается.

При проведении аутопсии в процессе экспертизы при утоплении обнаруживаются такие внутренние признаки истинного утопления, как:

• В 90% случаев при истинном утоплении наблюдается острое вздутие легких. Легкие прикрывают сердце, полностью заполняют полость грудной клетки. При этом на задней и боковой поверхности легких видны отпечатки ребер.
• В бронхах, трахее и гортани находится мелкопузырчатая пена серовато-розового цвета.
• Под наружной оболочкой легких (плеврой) присутствуют красновато-розовые кровоизлияния с невыраженными контурами.
• Жидкость, в которой произошло утопление, находится в пазухе основной (клиновидной) кости черепа,
• Жидкость, в которой произошло утопление, присутствует в желудке, а также в начальном отделе тонкого кишечника.

 При асфиктическом утоплении в ходе исследования обнаруживаются признаки, свойственные механической асфиксии, как наружные, так и внутренние. Кроме того, в пазухе основной (клиновидной) кости черепа находится жидкость, в которой произошло утопление.

Специфических признаков при синкопальном утоплении нет. Однако могут наблюдаться общеасфиктические признаки.

Анализ повреждений на теле умершего при проведении экспертизы при утоплении

 Если на теле умершего были обнаружены какие-либо повреждения, специалист по проведению экспертизы при утоплении должен в обязательном порядке установить следующие данные:

1. Происхождение имеющихся повреждений.
2. Прижизненный (или посмертный) их характер.

Эти признаки устанавливаются независимо от истинной причины смерти, так как могут оказать существенную помощь следствию.

Наиболее часто повреждения причиняются утопающим (утонувшим) следующим образом:

• В результате контакта с гребными винтами водного транспорта.
• При ударе о дно и различные предметы, находящиеся в воде. Чаще всего возникают при волочении трупа течением.
• При вытаскивании трупа из водоема с помощью подручных средств (шестов, багров и пр.).
• В результате объедания трупа животными, обитающими в воде.

Признаки нахождения тела в воде

Независимо от причины смерти, основанием для направления трупа на экспертизу при утоплении может быть установление факта того, что труп человека в течение  длительного времени находился в воде. К таким признакам относится:

• Наличие ила, песка или мелких водорослей на теле и одежде потерпевшего (особенно у корней волос).
• Мокрая одежда.
• Сморщивание и набухание кожных покровов (так называемая мацерация) на стопах и ладонях трупа, а также постепенная отслойка эпидермиса.
• Наличие признаков гниения.
• Выпадение волос, которое является следствием разрыхления кожи. Через две недели пребывания в воде начинается выпадение волос. Через месяц волосяной покров может быть утерян полностью.
• Обнаружение следов адипоцира (так называемого жировоска) на поверхности трупа. Жировоск является результатом омыления жировых и иных тканей тела путем бактериального анаэробного гидролиза.

Лабораторные методы, применяемые в ходе проведения экспертизы при утоплении

Ввиду неоднозначности морфологических признаков утопления, для достоверного установления причины смерти, эксперты прибегают к ряду лабораторных исследований.

• Судебно-медицинское исследование. В ходе него проводится анализ крови и мочи трупа для определения количества содержания этилового спирта в организме умершего. Для определения данного показателя применяются методы газовой хроматографии.
• Исследование диатомового планктона – мелких растительных и животных организмов, являющиеся частью экосистемы естественных водоемов. Особенное значение среди всего биологического разнообразия видов планктона имеют водоросли диатомеи, являющиеся разновидностью фитопланктона. Диатомеи обладают панцирем, состоящим из неорганических кремниевых соединений, не разлагающихся при попадании в организм человека. Находящиеся в воде диатомеи, вместе с ней попадают в кровеносную систему человека и разносятся по всему организму, оседая в костном мозге и паренхиматозных органах (почках, печени и пр.).  Присутствие панцирей диатомей в костном мозге длинных трубчатых костей, а также в печени и почках трупа, является верным признаком утопления в воде. Сравнительный анализ панцирей диатомей, обнаруженных в трупе, и планктона, находящегося в воде водоема, позволяет подтвердить утопление в данном конкретном месте. Диатомеи разных водоемов отличаются друг от друга, поэтому определение места утопления при помощи анализа их панцирей является высокоточным методом.
• Нефтяная проба. Метод основан на том, что нефть и различные нефтепродукты дают яркую флуоресценцию в лучах ультрафиолета. Свет свечения может быть от синего и зеленовато-голубого до желтовато-коричневого. Флуоресцировать может слизистая двенадцатиперстной кишки и желудка, а также содержимое этих органов. Если тело обнаружено в реке, являющейся судоходной, то положительный результат нефтяной пробы будет достоверным признаком утопления.
• Гистологические методы. Анализ тканей внутренних органов является обязательным мероприятием в ходе проведения экспертизы при утоплении, так как гистологические изменения в органах, являются важным фактором при установлении факта смерти от утопления.  Так, например, при микроскопическом исследовании тканей центральных участков легких наблюдается преобладание участков вздутия над незначительными областями ателектаза (безвоздушности).
• Другие методы физико-технического исследования. При необходимости производится измерение плотности, вязкости и электропроводимости крови, уровень содержания электролитов в крови, определение точки замерзания крови и так далее.

Правовые основы проведения экспертизы при утоплении

Утопление может наступить в результате ряда причин. Определенные действия других лиц, приведшие к утоплению, подлежат наказанию.

• Статья 293 Уголовного кодекса Российской федерации подразумевает наказание за преступную халатность и ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей, которое повлекло за собой смерть человека.
•  Статья 105 Уголовного кодекса Российской Федерации предписывает ответственность за преднамеренное убийство, в том числе посредством утопления.
•  Статья 110 Уголовного кодекса Российской Федерации регламентирует наступление ответственности за деяние, именуемое доведением лица до самоубийства.
•  Статья 125 Уголовного кодекса Российской Федерации предписывает ответственность за неоказание помощи лицу, нуждающемуся в этом. В том числе, за неоказание помощи утопающему.

Вопросы, которые ставятся перед экспертом, проводящим исследование

Данный перечень вопросов, ставящихся перед проведением экспертизы при утоплении, носит общий характер.

В каждом конкретном случае итоговый список вопросов составляется индивидуально и опирается на цели и задачи исследования.

Перечень вопросов также может зависеть от условий нахождения трупа, объема и качества имеющихся следственных данных, от состава представленных для исследования образцов и материалов и так далее.

В общем случае эксперту могут быть заданы следующие вопросы:

1. Какова причина смерти?
2. От какого вида утопления умер человек?
3. Обнаружена ли в легких исследуемого тела жидкость?
4. Какая жидкость находилась в легких трупа?
5. Находилась ли в легких вода из открытого водоема?
6. Каковы особенности диатомовых водорослей, обнаруженных в легочном содержимом?
7. Совпадает ли жидкость, извлеченная из легких трупа с представленным для исследования образцом?
8. Обнаружена ли жидкость в пазухе клиновидной кости черепа?
9. Какова была среда утопления (в какой жидкости произошло утопление)?
10. Какие внешние признаки свидетельствуют об утоплении?
11. Какие внутренние признаки утопления были обнаружены при аутопсии?
12. Обнаружены ли при проведении экспертизы при утоплении сопутствующие травмы (переломы, гематомы и пр.)?
13. Каково содержание алкоголя в крови у исследуемого?
14. Были ли у умершего какие-либо хронические заболевания?
15. Присутствуют ли на теле характерные признаки сопротивления или самообороны?
16. Возможно ли установить насильственный характер смерти?
17. Является ли нефтяная проба положительной (отрицательной)?
18. Какие внешние повреждения обнаружены на трупе?
19. Каково происхождение обнаруженных повреждений?
20. Каковы результаты гистологических исследований?

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской
Федерации от 21 декабря 2010 г.

N 28 «О судебной
экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным
экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих
судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также
некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право
проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках
уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с
нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или
оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных
экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы
организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Судебная медицина

. . .

Механизм утопления. Утопление — это смерть от механической асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей жидкими или полужидкими веществами.

Оно чаще всего происходит в больших водоемах с полным погружением тела, но иногда случаи утопления наблюдаются в ваннах, открытых уборных, выгребных ямах, в бочках, наполненных водой, и даже в неглубоких лужах, причем для утопления достаточно погружения лишь рта и носа.

Так могут погибать в лужах люди в состоянии алкогольного опьянения или при эпилептических припадках. Смерть в выгребных ямах или в уборных может быть следствием как убийства (новорожденные), так и несчастного случая со взрослыми.

Погружение головы в бочку или в ведро с водой с целью утопления может иметь место как самоубийство у психических больных или как несчастный случай с детьми или лицами, находящимися в состоянии опьянения.

На наступление смерти в воде влияют различные факторы. Так, немаловажное значение имеет температура воды, состояние здоровья пострадавшего, с пустым или переполненным пищей желудком, уставшим или в состоянии опьянения он попал в воду и т. д. Поэтому и процесс утопления может протекать различно.

Когда человек тонет в воде, он сначала старается не дышать, чтобы не захлебнуться, но это длится не более 30 секунд.

При более продолжительной задержке дыхания появляется ощущение удушья, поэтому утопающий непроизвольно начинает делать глубокие вдохи, вследствие чего в легкие проникает вода и наступает асфиксия.

Очень часто при утоплении сначала прекращается сердечная деятельность, затем — дыхание.

Весь процесс утопления может длиться 3 — 5 и более минут.

Иногда человек, находясь в воде, умирает не от утопления, а от кровоизлияния в мозг, паралича болезненно измененного сердца (особенно при переутомлении плаванием). Сердце может остановиться и в результате быстрого погружения в очень холодную воду. В этих случаях человек, теряя сознание, без активной борьбы за жизнь, почти без заглатывания воды в легкие и желудок идет ко дну.

Поэтому при извлечении трупа из воды далеко не всегда можно сразу определить смерть от утопления. Только после тщательного судебно-медицинского исследования можно установить истинную причину смерти.

Признаки утопления. При наружном осмотре трупа вокруг рта и носа часто видна белая, иногда с розоватым оттенком (от примеси крови вследствие разрыва мелких сосудов легкого) мелкопузырчатая пена. Она образуется в результате смешения в дыхательных путях воды, выдыхаемого воздуха и слизи.

Кожные покровы очень бледные вследствие сокращения кровеносных сосудов под воздействием холодной воды. Обычно наблюдается «гусиная кожа» — это мелкие, множественные, возвышающиеся кожные бугорки, которые образуются от сокращения мельчайших мышц волосяных мешочков под действием холодной воды.

После часового пребывания трупа в воде наблюдается сморщивание грудных сосков, мошонки и полового члена.

При утоплении на неглубоких местах под ногтями рук можно обнаружить песок или ил, характерные для данного водоема, в полости рта и трахеи — ил, песок, а иногда и мелкие камешки. Трупные пятна при утоплении бывают красновато-багрового цвета.

При внутреннем исследовании трупа помимо обще асфиктических признаков отмечаются и другие особенности. В гортани, трахее и мелких бронхах обнаруживают мелкопузырчатую пену. Слизистая дыхательных путей набухшая, темно-синюшная. Легкие резко увеличены и закрывают почти всю переднюю поверхность сердца.

Местами они темно-красные, -мраморного вида, отечны, полнокровны, тестоваты на ощупь, на заднебоковых поверхностях видны отпечатки в виде вдавленных полос от ребер. В других местах ткань легких (особенно края их) вздута, воздушна.

Под плеврой легких помимо точечных кровоизлияний обнаруживаются бледно-красные расплывчатые кровоизлияния в виде пятен и полос, которые называются пятнами Рассказова-Лукомского. Вода, попадая в легкие, переполняет легочные альвеолы и разрывает их стенки вместе с сосудами.

Вследствие разрыва альвеолярных перегородок вода проникает в кровь и вызывает разжижение крови, особенно в левой половине сердца, куда поступает кровь из легких. Разница разжижения крови в правом и левом сердце в случаях утопления может быть установлена путем лабораторного исследования и использована как доказательство смерти от утопления.

Вместе с водой через поврежденные легкие и сосуды в кровь поступают находившиеся в водоеме мельчайшие растительные и животные организмы — так называемый планктон.

Частицы его, в том числе панцырные оболочки микроскопических водорослей — диатомей, можно обнаружить лабораторным путем в крови сердца и крупных сосудов, во внутренних органах, в костном мозгу трубчатых костей.

Нахождение диатомей во внутренних органах и костях указывает на прижизненность утопления.

В желудке и тонком кишечнике почти всегда обнаруживается вода. Количество ее может достигать до двух литров.

• Из перечисленных признаков наиболее характерны для утопления в воде следующие: пена в области рта, носа и дыхательных путях, «гусиная» кожа, точечные кровоизлияния на слизистой век, под плеврой легких и пятна Рассказова-Лукомского, резкое увеличение объема легких, значительное разжижение крови в левом сердце, частицы планктона в крови и во внутренних органах.
• Остальные признаки могут быть как при утоплении и при скоропостижной смерти в воде, так и в случаях выбрасывания в воду трупа с целью сокрытия следов преступления.
• При исследовании трупа, извлеченного из воды, нередко обнаруживают различные повреждения (от незначительных ссадин до переломов костей).

Прижизненные повреждения могут быть связаны с утоплением или не связаны с ним. Ссадины на туловище и конечностях образуются при утоплении на неглубоком месте вследствие ударов о камни, коряги и т. д.

Более значительные повреждения — большие рваные кожные раны, вывихи шейных позвонков, трещины костей черепа — возникают иногда при прыжках в воду от ударов головой о камни, пни, выступающие детали мостов и другие сооружения.

Обширные повреждения бывают у лиц, ныряющих под моторные лодки или близко подплывающих к движущимся судам; не справляясь с водоворотом, они попадают под винт судна.

Прижизненные повреждения, не связанные с утоплением, тоже бывают очень разнообразными (резаные, колотые, рубленые, огнестрельные и др.). Их наносят в основном с целью убийства, а иногда и самоубийства.

При убийстве на трупе можно обнаружить следы задушения, борьбы и самообороны. После совершенного убийства с целью сокрытия трупа и следов преступления тело бросают в воду. Иногда к трупу привязывают различные тяжести.

Однако бывают случаи, когда и самоубийцы привязывают к себе грузы или кладут в карманы одежды камни для увеличения своего веса.

Посмертные повреждения на трупе также могут быть весьма разнообразны. Они наносятся баграми, шестами при поисках утонувшего и извлечении его из воды, веслами, колесами и винтами пароходов и моторных лодок. Повреждения на трупе возникают и от каменистого дна во время его продвижения по течению реки. Труп, долго находящийся в воде, иногда повреждается раками и рыбами.

Отграничить прижизненные повреждения от посмертных на трупе, извлеченном из воды, трудно, так как при нахождении в воде прижизненные кровоизлияния бледнеют вследствие значительного вымывания крови из поврежденных участков.

Давность пребывания трупа в воде имеет большое значение для органов следствия, и этот вопрос всегда ставят судебно-медицинскому эксперту. Ответить на него точно, однако, нелегко.

Сроки пребывания в воде определяются по степени набухания (мацерации) кожи и развития гниения.

Но эти процессы в свою очередь в значительной степени зависят от многих факторов: глубины водоема, температуры воды, качества ее (стоячая, проточная, пресная или соленая и т. д.), от времени года и других моментов.

Поверхностные слои кожи начинают набухать после трех-четырехчасового воздействия воды, при этом кожа сморщивается и приобретает белый цвет; через 2 — 6 дней это особенно бывает видно на наиболее грубых участках кожи — на кистях и стопах.

Через 8 — 10 дней поверхностный покров кожи кистей и стоп начинает постепенно отслаиваться от подлежащего слоя и через 2 — 3 недели полностью отторгается вместе с ногтями, образуя так называемую «перчатку смерти».

Подчеркнем, что приведенные здесь сроки носят ориентировочный характер.

Отторжение поверхностных слоев кожи в виде неровных лоскутов может происходить на всех частях тела. При этом утрачиваются многие ценные диагностические признаки.

Исследования показали, что существенно изменяется, например, вид огнестрельного отверстия: исчезает копоть и поясок осаднения, изменяется характер краев и т. д. Поэтому извлеченные из воды трупы надо вскрывать как можно быстрее.

В некоторых случаях о давности нахождения трупа в воде можно судить по выживанию паразитов. По данным О. Прокопа, блохи, попадая в воду, выживают в течение 16 часов, вши около 24 часов, а аскариды погибают через 2 — 4 часа.

Гниение в воде происходит медленнее, чем на воздухе, но после извлечения из воды гнилостные процессы в теплое время года протекают чрезвычайно бурно: уже через 1 — 2 часа кожа принимает зеленоватый цвет, развивается подкожная эмфизема, т. е.

скопление гнилостных газов, труп начинает вздуваться. Через некоторое время кожные покровы становятся грязно-зеленого цвета с пересекающейся в разных направлениях гнилостной сетью сосудов и с образованием пузырей на коже.

От трупа исходит зловонный запах.

При достаточном развитии гнилостных газов вовремя нахождения в воде труп всплывает. Быстрота всплытия бывает различной, она зависит от многих причин: температуры воды, глубины погружения, наличия на трупе груза и др.

В водоемах средней полосы Советского Союза труп всплывает не раньше 2 — 3 суток.

По данным японского исследователя Фуруно, с июля по сентябрь при утоплении на глубине 1 — 2 м труп всплывает через 14 — 24 часа; на глубине 4 — 5 м — через 1 — 2 дня; на глубине 30 м — через 3 — 4 дня.

Трупы, находящиеся в воде, могут повреждаться рыбами, раками, крабами, улитками и т. п. Эти повреждения носят различный характер — от поверхностных до полного скелетирования.

Описан случай очень быстрого скелетирования трупа вследствие объедания его мелкими морскими рачками-бокоплавами. Пиявки оставляют на свежих трупах характерные ранки. Трупы, увлекаемые быстрым течением, могут повреждаться при трении о дно реки и соприкосновении с различными предметами — камнями, корнями и т. п.

При этом в горных реках и водопадах могут возникнуть обширные разрушения мягких тканей и костей вплоть до полного отрыва отдельных частей трупа. То же происходит и при попадании трупа в турбины, шлюзы, под корабельные винты.

И наконец, следует упомянуть о том, что нередко повреждения причиняются уже в процессе извлечения трупа, например, баграми, веревками. Все эти повреждения иногда могут быть приняты за прижизненные и привести соответственно к ошибочным заключениям о причине и обстоятельствах смерти.

Так, в нашей практике был случай, когда при случайном извлечении трупа из воды экскаватором ковш последнего своими зубьями причинил повреждения, которые были первоначально приняты за прижизненные колото-резаные раны.

Обстоятельства утопления бывают очень разнообразными. Утопление может быть следствием как убийства, самоубийства, так и несчастного случая.

Убийства взрослых путем утопления встречаются редко, однако иногда человека, чаще пьяного, неожиданно сталкивают в воду с моста, лодки, обрыва и т. д.

Утопление может комбинироваться с другими видами насилия, например ударами по голове с последующим сбрасыванием жертвы в воду.

Чаще встречаются случаи утопления детей, особенно новорожденных, в колодцах, выгребных ямах, открытых уборных. В подобных случаях эксперту нужно быть особенно осторожным, так как за убийство может быть принят несчастный случай.

Самоубийство путем утопления встречается не так редко, как убийство, но чаще всего утопление является следствием несчастного случая. Возможны случаи утопления не только в воде, но и в иной жидкой или вязкой среде — в нефтяных канавах, в пивных чанах, в нечистотах, в болоте и т. п.

В случаях утопления судебно-медицинскому эксперту обычно ставят такие вопросы: отчего последовала смерть, какие имеются признаки утопления, что могло способствовать утоплению, сколько времени труп находился в жидкости, есть ли на трупе повреждения и какие, имеют ли они прижизненное или посмертное происхождение, как и когда могли быть причинены.

В зависимости от обстоятельств конкретного случая возникают и другие вопросы.

К вопросу о кодировании некоторых обстоятельств и причины смерти при погружении человека в воду

гг. Пермь-Ижевск

После проведения экспертного исследования трупа судебно-медицинский эксперт обязан заполнить «Медицинское свидетельство о смерти», в строке 18 которого необходимо указать коды рубрик XIX и XX классов МКБ-10 (Приказ МЗ РФ, 1998, 2003).

Особое внимание уделяется кодам именно ХХ класса «Внешние причины заболеваемости и смертности», используемым для статистического учета и разработки информации о здоровье и смертности населения. При этом следует отметить, что с введением в отечественную медицину МКБ-10 появились принципиально новые требования и подходы к кодированию основной и первоначальной причины смерти.

Последняя в МКБ-10 трактуется как обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

В случаях наступления смерти при погружении человека в воду причиной смерти судебно-медицинские эксперты указывают, за редким исключением, утопление в воде.

При этом следует учитывать, что исходя из определения «утопление», изложенного в письме Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ «Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде» и Большой медицинской энциклопедии (Письмо ГСМЭ МЗ РСФСР, 1989; Утопление, БМЭ, 1985), для признания факта наступления смерти от утопления, необходимым условием является полное (но не частичное – головы или лица) погружение человека в воду.

С позиции логики, в любом понятии должны быть отражены причина и следствие. Утопление как явление есть следствие причины, которой является погружение человека в воду. Таким образом, погружение в воду и утопление не могут отождествляться. К тому же, погружение в воду является лишь одним из составляющих процесса, приводящего к наступлению смерти от утопления.

Кодирование утопления как основной причины смерти проводится по рубрике XIX класса – Т75.1.

Однако, этой же рубрикой предусмотрено и «несмертельное погружения в воду», предназначенное для кодирования лечащим врачом случаев, связанных с оказанием медицинской помощи утопавшему.

«Утопление» и «погружение в воду» предусмотрено и многочисленными кодами рубрик ХХ класса, включающими в себя различные несчастные случаи и акты насилия.

В связи с этим логично заключить, что термин «погружение в воду» в рубриках ХХ класса следует трактовать как прерванный (не приведший к смерти) процесс утопления – «незавершенное утопление».

Иногда имеют случаи наступления смерти при частичном погружении человека в воду — только головы или лица (отверстий рта и носа). В подобных случаях причиной смерти следует считать аспирационную или обтурационную асфиксию (Асфиксия, СЭ, 1975; Письмо ГСМЭ МЗ РСФСР, 1989).

При этом необходимо иметь в виду, что разъяснение к блоку рубрик Т71 исключает случаи асфиксии, вызванные попаданием инородного тела (суть – воды) в дыхательные пути и отсылает к блоку рубрик Т17 «Инородное тело в дыхательных путях», включающего в себя асфиксию как вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути, так и в результате вдыхания жидкости. В рассматриваемом случае (погружения в воду головы) будет иметь место асфиксия вследствие аспирации жидкости, что фактически соответствует рубрике Т17.8 «Инородное тело в другом или нескольких отделах дыхательных путей».

Наряду с этим, необходимо обратить внимание на отсутствие в прежней МКБ-9 утопления как самостоятельной причины смерти. Кодирование случаев утопления предлагалось, согласно ссылке кода 799.0 «Асфиксия», по коду 994.

7 как виду травматической асфиксии (рубрика 994 «Воздействие других внешних сил»).

С учетом современного определения «утопление» как самостоятельного вида смерти, в МКБ-10 оно уже выделено из раздела «Асфиксия» в самостоятельную рубрику (Т75.1).

Согласно «Инструкции по использованию статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра» (Инструкция…МЗ РФ, 2000), при кодировании травм и некоторых других воздействий внешних причин применение союза «и» в рубриках означает отражение одновременного поражения как одного, так и нескольких участков.

Определенные трудности возникают и с толкованием смыслового использования союзов «и/или» между двумя терминами – «утопление» и «погружение в воду» в МКБ-10, а так же очередность их сочетания, что вносит путаницу в трактовку их значений. Для того, чтобы сориентироваться неразберихе сочетаний понятий и определить причины ее возникновения, необходим экскурс в нормы современного русского языка.

В соответствии с нормами современного русского языка, соединительный союз «и» употребляется для соединения однородных членов предложения, представляющих собой однородные сообщения или явления.

Вместе с тем, он соединяет два слова, образует сочетание, выражающее единое понятие, или сочетание со значением охвата, объединения предметов, явлений и т.д. какого-либо ряда.

Союз «или» является разделительным и употребляется при сопоставлении отдельных членов предложения, по значения исключающих или заменяющих друг друга, для указания на необходимость выбора между ними [6].

Таким образом, если союз «и» соединяет понятия «утопление» и «погружение в воду» и образует выражающее единое понятие сочетание, то разделительный союз «или» оформляет виды отношений между двумя состояниями, подразумевая фактическое их противопоставление и самостоятельное существование с необходимостью выбора между ними.

Например, рубрика причины смерти Т75.1 «Утопление и несмертельное погружение в воду» четко и однозначно подразделяет последствия погружения человека в воду на два состояния: повлекшее смерть (утопление) и несмертельное.

В силу логики применения в XIX классе понятия «погружение в воду» как несмертельного случая, все дальнейшие случаи употребления состояния «погружение в воду» в рубриках ХХ класса следует рассматривать как подразумевающие несмертельные случаи погружения в воду.

Однако в некоторых рубриках ХХ класса (V90, V92, Х92) сочетание этих состояний используется с союзом «и», причем в другой очередности – «погружение в воду и утопление». По нашему мнению, это не может означать очередность перечисления звеньев одного процесса – погружение человека в воду, закончившееся утоплением.

В других же 10-ти рубриках МКБ-10 применяется иная очередность этих состояний – «утопление и погружение в воду» (W65-W74, Х39, Х71).

Вольность применения очередности сочетания этих состояний прослеживается и в исключающих частях блока рубрик W00-W09 «Падения» и рубрики W16, где блоку рубрик W65-W74 дано название как «случайное погружение в воду или утопление». Как видно, термины не только поменялись местами, но и изменили между собой разные по назначению союзы — соединительный «и» на разделительный «или».

Возможно, эти неточности и двусмысленности связаны с вольным переводом текста Международной классификации и ее русской адаптацией специалистами, не имеющими четкого представления о возможных последствиях таких сочетаний в практике кодирования обстоятельств несчастного случая и акта насилия, связанных с утоплением.

Список литературы

1. Асфиксия / Большая мед. энциклопедия, изд. 3-е, – М.: «Сов. Энциклопедия». – Т. 2. – 1975. – с. 287 – 292.
2. «Инструкция по использованию статистической классификации бо-лезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра» (утв. МЗ РФ 25.05.1998 г. № 2000/52-98).

3. Утопление и смерть в воде: не всяк тот утопленник, кто из воды выловлен

Исследование трупов, извлеченных из воды, является одной из самых сложных задач судмедэксперта.

Зачастую убийца, чтобы скрыть следы преступления, погружает тело своей жертвы в воду, которая действует деструктивно на ткани и травмы, особенно в теплое время года.

Опять же, тело могут повреждать водные растения и животные, и ко всему прочему трупы, извлеченные из воды, начинают очень быстро гнить, буквально на глазах.

Но обо всем по порядку. Утопление, смерть в воде и труп из воды — три большие разницы.

Утопление известно со стародавних времен как способ покарать (как только не казнили друг друга наши предки!) — помните «…и за борт ее бросает в набежавшую волну» или Великий потоп? Такой неприятной смертью умирали и потомки королевских родов, и военные, и простые уголовники, и неверные жены — в каждой стране были свои причины наказать утоплением, причем топили и в воде, и в вине, и во всяких других жидкостях.

Убийство путем утопления прекрасно описано в замечательном произведении Теодора Драйзера «Американская трагедия»: «Смотри, как она бьется. Она оглушена ударом.

Она не в состоянии спастись сама, а если ты приблизишься к ней теперь, она в своем безумном ужасе потопит и тебя. Но ведь ты хочешь жить! А если она останется жива, твоя жизнь утратит всякий смысл.

Останься спокойным только на мгновение, на несколько секунд! Жди, жди, не обращай внимания на этот жалобный призыв. И тогда… тогда… Ну вот, смотри. Все кончено…»[9]

В настоящее время утопление в основном несчастный случай и почти всегда так или иначе связано с употреблением алкоголя. Самая типичная ситуация такова: в купальный сезон компания на берегу водоема отмечает какой-то праздник или просто выпивает, перемежая выпивку и закуску купанием.

По мере нарастания степени опьянения в человеке просыпается удаль молодецкая, желание показать всем свои спортивные достижения («Смотри, как я могу!»), а вот плавучесть, наоборот, снижается. Как бы хорошо ни был развит человек физически, пьяный, он не контролирует обстановку, не рассчитывает свои силы, не ощущает боли и по всем законам физики идет ко дну.

Иногда его собутыльники даже не сразу замечают, что один из них пропал, а когда замечают, то уже поздно.

Пару лет назад я гулял по набережной на Воробьевых горах. В те апрельские дни ярко светило солнце, люди загорали на травке, но купаться было еще решительно рано: лед сошел совсем недавно, не говоря уже о том, что в этом месте Москвы-реки купаться вообще запрещено.

Примерно на середине реки я увидел какой-то предмет, который, приближенный объективом фотокамеры, оказался головой человека. Голова была синяя, пыхтела, то погружалась в воду, то выплывала, но медленно двигалась в направлении берега.

На набережной, прямо напротив головы, стоял ее знакомый и, судя по всему, собутыльник, который что-то кричал и махал руками. Подойдя к этому человеку поближе, я окунулся в облако исходящих от него спиртовых паров. Он повернулся ко мне и радостно сказал: «Плывет! Плывет!» «Давно плывет?» — спрашиваю. Оказалось, давно.

Причиной такого заплыва стал спор по поводу того, можно ли доплыть до середины реки. До середины-то «смельчак» доплыл, но нужно еще как-то плыть назад, а сил уже почти нет. Поэтому второй участник спора с берега всячески стимулировал пловца, размахивая руками и бегая по набережной туда-сюда.

Наблюдать за плывущим последние метры человеком было реально страшно, я видел, что у него совсем не осталось сил. Он уже совсем погрузился в воду, но мы с подошедшими ребятами успели подхватить его за руки и выволочь на берег. Абсолютно синий и ужасно холодный, пловец упал на асфальт, громко стуча зубами.

Он явно плохо соображал, что с ним происходит. Совершенно точно: еще несколько минут в холодной воде, и он бы утонул. «Сейчас согреемся!» — подбодрил приятеля тот, что ждал на берегу. Я понял, как они будут согреваться…

Судебно-медицинская оценка случаев утопления в ванне

Утопление в воде является относительно частым видом смерти во всех регионах страны. По данным ВОЗ, смертность от утопления в мире имеет средний показатель, равный 1,0—1,2 на 10 тыс. населения [1].

Среди этих наблюдений постоянно присутствуют случаи обнаружения трупов в ваннах, наполненных водой. Как правило, в данных условиях отсутствуют или имеются крайне скудные сведения о конкретных обстоятельствах наступления смерти потерпевших.

Конструктивные особенности ванных комнат (ограниченность пространства, наличие выступающих предметов) и ряд неблагоприятных факторов внешней среды (высокая влажность, повышенная температура) создают условия для обострения хронических заболеваний и формирования телесных повреждений [1—3]. Это затрудняет диагностику утопления и определение конкретной причины смерти.

Цель настоящей работы — изучение частоты встречаемости и установление характерных особенностей утопления пострадавших в ванной, заполненной водой, в Москве.

Были проанализированы результаты судебно-медицинских исследований трупов лиц, проживавших на территории города с населением около 4,5 млн человек, обслуживаемой танатологическим отделением №1 (зав. — А.М. Потемкин) Бюро СМЭ ДЗ Москвы, скончавшихся с 1998 по 2011 г. Общее количество наблюдений составило 38 156 случаев. Умершие были обоего пола в возрасте от 20 до 80 лет.

Вскрытие тел производили в ближайшие сутки после доставки их в морг. Во время исследования осуществляли забор биологических сред для последующих лабораторных исследований, результаты которых поступали в распоряжение эксперта в ближайшее время после вскрытия.

Микроскопическое подтверждение осуществляли путем просмотра гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином.

На протяжении последних 14 лет количество случаев смерти от утопления нами встретилось в 259 (0,7%) наблюдениях. По годам оно колебалось от 0,5 до 1% (табл. 1).

Количество утоплений в ванне было отмечено всего в 44 случаях. Это составило 0,1% от общего числа умерших, при этом в 1998 и 1999 гг. они не были зафиксированы, хотя уровень утопления в водоемах был относительно высоким. Максимальный рост утоплений в квартирах был отмечен в 2000—2008 гг.

В табл. 2

приведены данные о лицах, утонувших в ванне на протяжении последних 14 лет. Был отмечен относительно постоянный уровень смерти лиц, у которых утопление сопровождалось обострением хронических заболеваний. Доля их составляла 47,7% от числа умерших в квартирах. Они страдали гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Обострение заболеваний, по нашему мнению, было обусловлено резким изменением влажности и температуры внешней среды. Наглядным примером из практики может служить следующий случай.

Наблюдение 1. В 2006 г. в ванной комнате жилой квартиры, в воде, был обнаружен труп гр-ки В., 66 лет. Признаков насильственной смерти не выявлено. Со слов сына, пострадавшая при жизни страдала гипертонической болезнью.

В результате проведенного исследования трупа было выявлено наличие мацерации кожи кистей и стоп, признаков утопления (свободной жидкости в пазухе основной кости (0,8 мл), водянистого содержимого в просвете дыхательных путей, желудке и кишечнике, кровоизлияний под плеврой легких; неравномерное кровенаполнение внутренних органов, отек легких, отек головного мозга) и хронического заболевания (гипертонической болезни). При гистологическом исследовании отмечены: очаговая эмфизема, участки дистелектазов легких, выраженные гемоциркуляторные нарушения в органах и тканях, а также хронические заболевания (гипертоническая болезнь, гепатит и бронхит). Экспертом был сделан вывод о том, что смерть гр-ки В., страдающей гипертонической болезнью, наступила от механической асфиксии, развившейся в результате закрытия дыхательных путей водой при утоплении.

На сложность диагностики смерти от утопления в ванне может указывать следующий случай из практики.

Наблюдение 2. В 2006 г. в квартире на кровати и без одежды был обнаружен труп гр-ки К., 26 лет. Признаков насильственной смерти не выявлено.

При вскрытии трупа выявлены признаки быстро наступившей смерти, наличие жидкости в пазухе клиновидной кости, пенистое содержимое в просветах бронхов мелкого и среднего калибра, следы водянистого содержимого в просвете желудка.

При судебно-химическом исследовании в крови и моче пострадавшей был обнаружен этиловый спирт в концентрации 0,5 и 0,3‰ соответственно; других токсически значимых веществ в направленных на исследование биологических средах не установлено. Гистологическое исследование показало наличие в легких очагов острой эмфиземы.

Стенки бронхов мелкого калибра были волнообразно извитые, в их просветах определялись слущенные клетки цилиндрического эпителия и желтовато-буроватые одиночные глыбки пигмента; отмечены очаги фрагментации с округлением концов альвеолярных перегородок, очагово-сливное оксифильное содержимое с примесью малочисленных эритроцитов, одиночные базофильные мелкодисперсные (типа бактериальных) массы без перифокальной лейкоцитарной реакции; в миокарде — очаговые дистрофические изменения миокардиоцитов; в остальных органах — выраженные микроциркуляторные нарушения с картиной общей острой венозной гиперемии. Экспертом неоднократно запрашивались материалы проверки, но они не предоставлялись. На основании имевшихся данных был выставлен диагноз механической асфиксии от закрытия дыхательных путей водой при утоплении. В дальнейшем было проведено «повторное комиссионное исследование» по материалам дела. В распоряжение комиссии материалы проверки были представлены в минимальном объеме. Так, из поликлиники по месту жительства было сообщено, что гр-ка К. за лечением не обращалась. Из объяснений матери и родной сестры стало известно, что умершая при жизни была инвалидом III группы, практически не вставала с постели. Страдала гипертонической болезнью, энцефалопатией, болезнью Пертеса (асептический некроз головок бедренных костей). Официальных документов, подтверждающих указанные заболевания, представлено не было. Накануне смерти гр-ка К. почувствовала себя плохо. У нее появились боли в области сердца. Она выпила 2 бутылки воды и какие-то таблетки. Скорую медицинскую помощь не вызывали. На основании изученных материалов комиссия экспертов пришла к выводу о том, что достоверно точно решить вопрос о причине смерти не представляется возможным, в связи с тем что не были проведены биохимические и цитологические исследования жидкости из пазухи основной кости с целью определения ее характера (экссудат, транссудат, небиологическая жидкость — вода). Однако, учитывая наличие патологически значимых изменений со стороны сердца, наличие признаков быстро наступившей смерти при отсутствии достоверных признаков пребывания трупа в воде и данных судебно-химического исследования, экспертная комиссия сочла, что смерть гр-ки К. могла наступить от острой сердечной недостаточности вследствие кардиомиопатии. При этом комиссией не было принято во внимание наличие поднадкостничных кровоизлияний на уровне барабанных полостей (признак Ульриха), мелко- и среднепузырчатого пенистого содержимого в нижнем отделе трахеи и на уровне главных бронхов (признак Крушевского), а также отека тканей ложа желчного пузыря (признак Русакова — Шкаравского) [4].

В табл. 2 приведены случаи смерти от утопления пострадавших с повреждениями (ссадины, кровоизлияния, поверхностные раны, переломы ребер). Всего 23 случая, или 53,3% от общего числа утоплений в квартирах.

Известно, что для утопления в ванной не характерно наличие телесных повреждений, если оно не сопровождалось насильственным погружением тела пострадавшего в воду или некоординированным падением потерпевшего в ванну и травмированием его окружающими выступающими твердыми предметами.

В большинстве случаев множественность, характер, локализация и особенности выявленных повреждений позволяют экспертам правильно устанавливать конкретный механизм наступления смерти пострадавших.

Однако встречаются отдельные случаи, в которых без знания конкретных обстоятельств дела невозможно установить непосредственную причину смерти. Случай из практики.

Наблюдение 3. В 2011 г. в морг поступил труп гр-на Щ., 38 лет. Он был доставлен из дома в чистом нижнем белье с необильным, слабо различимым загрязнением кожи тела подсохшими каловыми массами темно-бурого цвета со следами разводов от замывания.

При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено наличие свободной жидкости в пазухе основной кости (1,2 мл), водянистого содержимого (1700 мл) в просвете желудка, кровоизлияний под плеврой легких, светлый оттенок крови в левой половине сердца; венозное полнокровие внутренних органов; жидкое состояние крови, а также множественные эрозии слизистой желудка и измененная кровь в просвете кишечника (мелена). Были выявлены следующие повреждения: кровоподтек век правого глаза, кровоизлияния нижней губы и мягких тканей затылочной области, кровоизлияния в мышцах шейного отдела позвоночника, задней стенки глотки, в мягких тканях груди и очаговое эпидуральное кровоизлияние спинного мозга на уровне корешков I—IV грудных позвонков. Среди заболеваний отмечены признаки кардиомиопатии и жирового гепатоза. В веществе головного мозга выявлены поверхностные бурые кисты правой височной доли головного мозга. Были обнаружены две ранки от укола медицинской иглой в области правого локтевого сгиба. При микроскопическом исследовании выявлено наличие кровоизлияний различной давности (с отсутствием и наличием начальной лейкоцитарной реакции), острых микроциркуляторных изменений в сосудах внутренних органов и тканей, а также прогрессирующей демиелинизирующей энцефалопатии головного и спинного мозга со спонгиформным изменением белого вещества с формированием микрокистозных структур по ходу проводящих путей, миелинолизом и реактивным глиозом, при других признаках проявлений хронического алкоголизма с поражением сердца и печени. При судебно-химическом исследовании в крови и во внутренних органах трупа пострадавшего этиловый, метиловый и пропиловые спирты, а также снотворные, психотропные и наркотические препараты не обнаружены. Были запрошены материалы проверки. Согласно представленным объяснениям жены, детей и других многочисленных родственников, накануне смерти гр-н Щ. плохо себя чувствовал. Его беспокоила боль в сердце. Вызванная бригада скорой помощи проводила лечебные мероприятия. Непосредственно перед смертью больной неоднократно непроизвольно опорожнялся и падал на пол по дороге в туалетную комнату. Самостоятельно до кровати добирался ползком. В квартире пол, стены и предметы домашней обстановки были обильно испачканы фекалиями. Ближайшая родственница водой и тряпкой проводила уборку помещений, обильно поила гр-на Щ. водой и небрежно очищала тело пострадавшего от фекалий. Больной умер скоропостижно, сидя на диване. На основании представленных сведений, с учетом результатов макро- и микроскопического исследований экспертом был сделан вывод о том, что смерть гр-на Щ., страдающего хроническим заболеванием головного и спинного мозга, могла наступить от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате кардиомиопатии, хотя первоначально не исключалась возможность наступления смерти потерпевшего в результате утопления.

Приведенный случай наглядно показывает, что представление сотрудниками правоохранительных органов полных и объективных сведений об условиях и особенностях наступления смерти пострадавшего позволяет судебно-медицинскому эксперту достоверно точно установить причину смерти. Клиническая картина наступления смерти, по нашему мнению, имеет решающее значение для установления конкретной причины смерти в подобных случаях.

При подозрении на смерть от утопления нами проводилось обязательное гистологическое исследование.

Были определены следующие характерные особенности утопления в ванне, заполненной водой: несоответствие развития аутолитических и гнилостных изменений в легких по сравнению с другими органами, особенно с почками, и присутствие мельчайших инородных частиц без наличия диатомей.

Если в почках были отмечены четко контурируемые эритроциты в просветах клубочков (при вскрытии трупа до 24 ч), то в легких, напротив, выявлены аутолиз альвеолярных перегородок и эритроцитов в капиллярах, распространенное аутолитическое расположение цилиндрического бронхиального эпителия без обнаружения его в просветах альвеол и т.д.

В альвеолах и мелких бронхах были определены мелкодисперсные с базофильным оттенком массы из круглых частиц (бактериальные колонии) в одиночных полях зрения без перифокального расположения сегментоядерных нейтрофилов; в единичных случаях частицы были неправильной формы, полупрозрачные, иногда с базофильным оттенком, в ряде случаев — желтовато-бурые.

В единичных случаях были отмечены растительные стенки нитчатых и одноклеточных водорослей. Указанные микроскопические признаки могут быть объединены попаданием воды в просвет альвеол. Отсутствие диатомей в просветах альвеол связано, с одной стороны, с улучшением качества водопроводной воды, с другой — со снижением числа последних в водной среде.

Бактериологическое исследование микрофлоры в легких и системном кровотоке до сих пор не внедрено в практическую деятельность в связи с возможностью присутствия бактериальных колоний подобного рода в водопроводной воде. Поэтому наиболее перспективным дополнительным лабораторным методом, возможно, является определение ДНК водорослей или грибов водоема в тканях легких и внутренних органов [5].

Судебно-медицинский эксперт обязан тщательно и целенаправленно произвести исследование трупа для установления признаков утопления и выявления всех телесных повреждений на высоком научном уровне.

Большинство из имеющихся и описанных морфологических признаков нельзя считать абсолютно характерными для утопления. Для правильной оценки причины, кроме морфологических признаков утопления [6—8], необходимо изучение конкретных обстоятельств смерти пострадавших.

Практика судебно-медицинской экспертизы указывает на то, что у сотрудников правоохранительных органов доверие к выводам эксперта возникает только в случае всестороннего полного исследования трупа с использованием широкого спектра лабораторных анализов, набор которых в настоящее время ограничен. По мнению J.

Modell и соавт. [9], в настоящее время тема утопления в пресной воде сохраняет свою актуальность и требует поиска новых критериев оценки этого состояния.

1. Уровень смертности от утопления в Юго-Западном административном округе Москвы на протяжении 1998—2008 гг. составил в среднем 0,7% от общего числа случаев насильственной смерти.

2. Среди всех утоплений отмечено преобладание смерти в ванне, максимальный рост таких случаев был отмечен в 2006 г. — 0,3% от общего числа умерших.

3. Уровень смертности от утопления в ванне лиц с обострением хронических заболеваний и повреждениями характеризовался стабильностью и был примерно одинаковым на протяжении 1998—2011 гг.

4. Для установления механической асфиксии, развившейся в результате утопления в ванне, необходимо повышать качество проводимых судебно-медицинских экспертиз, объективизируя выводы современными лабораторными данными.

5.

Судебно-медицинская практика показывает, что в связи с существующим высоким риском неустановления диагноза утопления общепринятыми методами диагностики необходим поиск принципиально новых и доступных методов диагностики утопления. Наиболее перспективным дополнительным лабораторным методом, возможно, является определение ДНК водорослей или грибов водоема в тканях легких и внутренних органов.