Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.
Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.
При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.).
Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом.
Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.
Огнестрельная рана
Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.
Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность.
При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда.
Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).
Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.
С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).
В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:
- По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
- По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
- По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
- По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
- По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
- По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.
В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность.
Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями.
Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.
В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов.
Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза.
Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.
Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала.
Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.
Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью.
Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей.
Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.
Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования.
При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д.
При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.
В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения.
Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков.
Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.
Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.
Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран.
В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют.
Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.
При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы.
Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок.
Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки.
В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели).
Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.
3.3. Лечение огнестрельных ран
Лечение
огнестрельных ран начинается на передовых
этапах медицинской эвакуации. На месте
ранения (поле боя, боевой пост корабля)
до поступления раненого на этап, где
возможно проведение квалифицированной
и специализированной медицинской
помощи, должны быть выполнены следующие
мероприятия:
-
Наложение асептической повязки, которая защищает рану от загрязнения и неблагоприятных факторов окружающей среды, а так же адсорбирует раневой детрит, отравляющие и радиоактивные вещества;
-
Временная остановка кровотечения;
-
Транспортная иммобилизация для создания максимально возможного функционального покоя и предотвращения дополнительной травматизации тканей в процессе эвакуации;
-
Применение антибиотиков широкого спектра действия — энтеральное или парентеральное при первой помощи, инфильтрация антибиотиком тканей вокруг раны во время оказания первой врачебной помощи.
-
Парентеральное введение обезболивающего препарата из шприц–тюбика.
Эти
мероприятия направлены на предупреждение
шока и развития раневой инфекции. Часто
только перечисленными методами можно
добиться создания благоприятных условий
для заживления огнестрельной раны и ее
неосложненного течения.
По данным
локальных конфликтов последних
десятилетий 25—40 % огнестрельных ран не
требуют первичной хирургической
обработки.
К таковым относятся сквозные
ранения мягких тканей, нанесенные
ранящими снарядами с небольшой
кинетической энергий; множественные
слепые раны, причиненные мелкими
осколками, стреловидными и игольчатыми
поражающими элементами, при условии
отсутствия повреждения кости,
сосудисто-нервного пучка, исключении
проникающего их характера. Лечение
подобных ран реализуется в
активно-выжидательной тактике, которая
предусматривает дренирование и
превентивную антибактериальную терапию.
В
тех случаях, когда имеют место признаки
значительной девитализации тканей,
повреждения костей, сосудов и внутренних
органов, требуется оперативное пособие,
при котором восстанавливаются основные
анатомические соотношения и удаляется
субстрат для развития инфекционного
процесса.
Основным
методом лечения огнестрельных ран
является хирургическая обработка.
Хирургическая обработка огнестрельной
раны — это оперативное вмешательство
по поводу огнестрельной раны, направленное
на предотвращение развития инфекционных
осложнений и создание благоприятных
условий для неосложненного течения
раневого процесса.
Первичной
хирургической обработкой
называют первое по счету оперативное
вмешательство, произведенное по первичным
показаниям, то есть по поводу самого
повреждения тканей.
Показания к
хирургической обработке огнестрельной
раны определяются характером раны,
общим состоянием раненого, сложившейся
боевой и медицинской обстановкой.
Оптимальные
результаты лечения огнестрельных ран
и наименьшее число гнойных осложнений
имеют место, когда первичная хирургическая
обработка выполняется в возможно ранние
сроки с момента ранения.
Вся система
лечебно-эвакуационного обеспечения
раненых на войне направлена на сокращение
сроков выполнения первичной хирургической
обработки. Первичная хирургическая
обработка, выполненная в течение 24 ч с
момента ранения, называется ранней,
в течение 24—48 ч — отсроченной.
Если первичная хирургическая обработка
выполняется позднее 48 ч с момента
ранения, она носит название поздней.
Каждое
огнестрельное ранение требует
индивидуального хирургического подхода.
Нежелательными являются как чрезмерный
радикализм, когда сама операция может
стать травматичнее и опаснее ранения,
так и неполноценная хирургическая
обработка, когда в ране могут остаться
ткани с необратимыми изменениями.
Необходимо стремиться к тому, чтобы
хирургическая обработка раны была
исчерпывающей и одномоментной, однако
это требование не всегда возможно
осуществить. Реализации принципа
выполнения исчерпывающей хирургической
обработки можно добиться при оказании
ранней специализированной хирургической
помощи.
Поэтому на этапе квалифицированной
помощи не следует выполнять ПХО ран
черепа и головного мозга, а обработку
огнестрельных переломов костей следует
производить только при повреждении
магистральных сосудов, заражении ран
ОВ или РВ, обширных повреждениях мягких
тканей.
На этапе квалифицированной
помощи выполняются, как правило,
вмешательства по неотложным и срочным
показаниям. При хорошо организованной
эвакуации остальным раненым показано
оказание первой врачебной помощи в
полном объеме.
На
этапе специализированной помощи
первичная хирургическая обработка
выполняется всем раненым. В любом случае
первичная хирургическая обработка раны
должна выполняться при условии выведения
раненого из шока. При наличии кровотечения
ПХО проводится параллельно с противошоковыми
мероприятиями.
Первичная
хирургическая обработка как оперативное
вмешательство включает в себя 6 этапов.
Первым
элементом хирургической обработки
является рассечение
раны,
без которого невозможно выполнить
полноценную ревизию и осуществить
доступ к поврежденным структурам.
Рассечение раны преследует и вторую
цель — уменьшить отрицательное влияние
травматического отека на ткани и
вероятность увеличения зон позднего
некроза.
Особенно важным этот элемент
первичной хирургической обработки
является в тех анатомических областях,
где мышечные ткани заключены в плотные
соединительно-тканные фиброзные футляры
(конечности).
Втором
этапом является удаление
инородных тел
— ранящих снарядов и их фрагментов,
вторичных ранящих снарядов, обрывков
одежды и обуви, свободно лежащих костных
отломков, кровяных сгустков.
На этапе
квалифицированной помощи удаляются
инородные тела, расположенные только
по ходу раневого канала.
Не подлежат
удалению на данном этапе инородные
тела, расположенные около крупных
магистральных сосудов, в глубине жизненно
важных органов, а также в случае
необходимости сложного дополнительного
оперативного доступа.
Следующим
элементом первичной хирургической
обработки является иссечение
нежизнеспособных тканей.
В ходе хирургической обработки все
слепые карманы должны быть широко
раскрыты, кровотечение остановлено.
Нежизнеспособные, размятые, загрязненные
ткани подлежат иссечению.
Иссечение
тканей должно производится послойно,
с учетом разной реакции различных тканей
на огнестрельное повреждение. Кожа и
фасция устойчивы к воздействию кавитации,
поэтому иссекаются экономно. В наибольшей
степени повреждаются мышцы.
При
определении границ тканей, подлежащих
иссечению, следует руководствоваться
общепринятыми критериями жизнеспособности
(правило четырех «К»):
-
— кровоточивость
(жизнеспособные ткани хорошо кровоточат
при повреждении); -
— консистенция
(жизнеспособные ткани, в отличие от
некротизированных, обладают характерной
консистенцией); -
— контрактильная
способность (при механическом раздражении
жизнеспособная мышечная ткань
сокращается); -
— цвет
— kolor — (жизнеспособные ткани имеют
характерный цвет).
Следующим
элементом хирургической обработки
является операция
на поврежденных органах (головном
мозге, органах груди и живота, крупных
сосудах и т.п.), обязательным элементом
является окончательная остановка
кровотечения.
Пятый
этап хирургической обработки —
дренирование
раны
полихлорвиниловыми или силиконовыми
дренажными трубками диаметром не менее
10 мм, при необходимости — с наложением
контрапертур. Дренирование осуществляется
в двух вариантах. Наиболее простой метод
— пассивное, наиболее эффективный —
проточно–отливное дренирование.
Одним
из важнейших является шестой этап —
закрытие
огнестрельных ран
(рис. 22). В подавляющем большинстве
случаев после выполнения хирургической
обработки закрывать огнестрельную рану
путем наложения первичного шва нельзя.
Раны следует рыхло выполнять тампонами,
пропитанными антисептическими растворами,
мазями на водорастворимой основе или
растворами антибиотиков, и закрывать
повязкой. Допускается наложение первичных швов при ранениях лица и
волосистой части головы, проникающих
ранениях груди с открытым пневмотораксом,
живота, суставов, при ранениях кисти,
мошонки и полового члена.
Первичные швы
накладываются на капсулу крупных
суставов, ушиваются операционные раны
вне раневого канала (после лапаротомии,
торакотомии, доступы к сосудам и крупным
инородным телам).
Рис.
22. Способы закрытия ран.
-
Первичный
шов можно использовать лишь на этапе
специализированной помощи при соблюдении
следующих строжайших условий: -
1.
Выполнение хирургической обработки в
ранние сроки при отсутствии видимого
загрязнения раны и воспалительных
изменений в ней; -
2.
Уверенность в достаточно радикальном
иссечении некроза и удалении инородных
тел из раны; -
3.
Целостность магистральных кровеносных
сосудов и нервных стволов; -
4.
Возможность сближения краев раны без
натяжения; -
5.
Удовлетворительное общее состояние
раненого;
6.
Возможность наблюдения за раненым на
данном этапе медицинской эвакуации до
снятия швов.
Наиболее
предпочтительными способами закрытия
огнестрельных ран является применение
первично-отсроченных и вторичных швов.
Первично-отсроченный
шов
накладывается на рану спустя 3—7 суток
после ранения и хирургической обработки
(до появления в ране грануляций). В эти
сроки значительно уменьшается
травматический отек, во время ежедневных
перевязок рана очищается, непосредственная
опасность возникновения инфекционных
осложнений уменьшается.
Ранний
вторичный шов
накладывается на гранулирующую рану
до развития в ней рубцовой ткани (7—15
дн.). В более поздние сроки сближение
краев раны возможно лишь после иссечения
рубцово-измененных кожных краев (15—30
суток). В этих случаях говорят о поздних
вторичных швах.
Обширные гранулирующие раны подлежат
закрытию методом свободной кожной
пластики.
Для
повышения эффективности хирургической
обработки могут использоваться такие
методы лечения, как промывание раны
антисептиками и морской водой пульсирующей
струей, активное дренирование,
ультразвуковая кавитация и лазерное
облучение раны, вакуумное и проточное
промывание ран, применение сорбентов,
антипротеолитических и антиоксидантных
препаратов, гипербарическая оксигенация.
Большое значение имеет терапия,
направленная на восстановление
иммунологической компетентности
макроорганизма. С целью восстановления
гомеостаза и нормализации кровотока в
области раны необходимо предусмотреть
срочное восполнение объема циркулирующей
крови и кровопотери, применение
реологически активных препаратов,
спазмолитиков, активную интенсивную
антибиотикотерапию и т.д.
Хирургическая
обработка может выполняться в связи с
развивающимися осложнениями в ранее
обработанной огнестрельной ране, она
носит наименование вторичной. Наиболее
частыми осложнениями являются
прогрессирование некрозов и раневая
инфекция.
Объем
вторичной хирургической обработки
зависит от характера и масштаба
осложнений. При прогрессировании некроза
производится иссечение нежизнеспособных
тканей. Следует отметить, что такой
вариант вторичной обработки считается
запрограммированным патогенетически
обусловленным хирургическим вмешательством,
поскольку прогрессирование некроза
происходит при любом огнестрельном
ранении.
В
случае развития инфекционных осложнений
основным элементом обработки является
вскрытие и адекватное дренирование
абсцессов, флегмон или гнойных затеков.
Наиболее обширной вторичная хирургическая
обработка будет при анаэробной инфекции.
Производится, как правило, рассечение
сегмента конечности или области тела,
осуществляется вскрытие всех фасциальных
футляров (преимущество отводится
подкожной фасциотомии). В ряде случаев
выполняется ампутация конечности.
Первая помощь при огнестрельном ранении
- Для оказания первой помощи необходимо:
- Верно оценить характер и серьезность ранения.
- Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.
Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.
- Во-первых, раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.
- Во-вторых, рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.
- Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании рострадавшему первой помощи.
- Тяжесть ранения оценивать следует по:
- месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.
- Для этого НЕОБХОДИМО знать азы анатомии, а именно:
- расположение крупных сосудов,
- строение скелета и черепа,
- расположение внутренних органов.
- Основы анатомии
На картинках видно, что внутрение органы расположены в полостях (грудная и брюшная). Органы грудной полости защищены каркасом ребер. Поэтому, ранения грудной клетки часто осложняюся переломами ребер. К органам грудной клетки относят сердце и легкие.
К органам брюшной полости относят печень, почки, желудок, кишечник. Питание органов кровью осуществляется крупными артериями. Поэтому ранения внутрених органов почти всегда сопровождаются обильной потерей крови и геммогагическим шоком. Крупные артерии также ведут к голове, ногам и рукам.
Проекция артерий идущих к конечностям — по внутреней стороне бедра и плеча. Сонные артерии идущие к голове разветвляются на большое колличество более мелких сосудов, поэтому ранения лица часто сопровождаются большой потерей крови. Кровоточащие раны лица зажимаются стерильным тампоном.
Раны черепной коробки просто накрываются стерильными салфетками.
Ранения конечностей
Первое, на что следует обратить внимание при оказании первой помощи при ранении конечностей — наличие кровотечения.
При разрушении артерий бедра или плеча смерть от кровопотери может наступить в течении секунд! Так, при ранении в руку (и повреждении артерии), смерть от кровопотери может наступить в течении 90 секунд, а потеря сознания в течении 15 секунд. По цвету крови определяем венозное кровотечение или артериальное.
Венозная кровь темная, а артериальная — алая и выбивается из раны интенсивно (фонтанчик крови из раны). Кровотечение останавливается давящей повязкой, жгутом или тампонадой раны. При наложении жгута венозное кровотечение останавливается ниже раны, а артериальное — выше раны.
Накладывать жгут более, чем на два часа не рекомендуется. Этого времени должно хватить для доставки пострадавшего в медицинское учреждение. При венозном кровотечениижелательнее накладывать давящую повязку, а не жгут. Давящая повязка накладывается на рану. Тампонада раны при ранениях конечностей производится редко.
Для тампонады раны можно при помощи длиного, узкого предмета плотно набить рану стерильным бинтом. Чем выше задета артерия, тем быстрее происходит кровопотеря. Артерии конечностей проецируются на внутреннюю сторону бедра и плеча (те области, где кожа труднее загорает).
- В результате обильной кровопотери развивается гемморагический шок.
- Боль может быть настолько сильной, что вызвать болевой шок.
- Коротко о противошоковых мероприятиях при кровопотере:
- Незамедлительная остановка кровотечения.
- Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.
- Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.
- Противошоковые средства, обезболивающие.
- Обеспечение тепла.
- Вызов скорой помощи.
Второе, чем следует заняться — возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т. к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.
Огнестрельное ранение головы не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга.
Пострадавший можеть потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой.
Рану головы (исключая ранения лица) лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно вызвать скорую. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном.
Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.
При ранениях позвоночника
может наблюдаться кратковременнаяпотеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повяку.
При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения.
В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка — не рекомендуется.
Ранения шеи
могут осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения.
Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.
Ранения в грудь и живот
Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза.
Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной.
При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна.
Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.
пневмото’ракс — попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т. к. занимает объем используемый этими оргпнами.
гемоторакс — попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т. к. занимает объем используемый этими оргпнами.
пневмогемоторакс — попадание и крови и воздуха в плевральную полость.
Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку — марлевую салфетку обмазаную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай — плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка — щадящая.
При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания.
Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие — затруднение работы сердца.
Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно.
перикард — полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе
Ранения органов брюшной полости
При ранениях органов брюшной полости острадавшего усаживаю в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.
- Предупреждение раневой инфекции
- Продезинфицировать края раны
- Наложить стерильную салфетку
- Ранения органов малого таза
Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза — противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции.
При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка.
Самостоятельная транспортировка нежелательна.
Полезные советы
При оказании первой помощи всегда необходим перевязочный материал.
Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если Вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильный пакет уместится в кармане. В машине обязательна аптечка.
Дома желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную. Самая необходимая вещь при кровопотере — кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.
Не забывайте, что определенную консультацию можно получить по телефону во время вызова скорой помощи.
Лучше, если к моменту вызова скорой помощи Вами будет правильно определено ранение и состояние пострадавшего.
Помните, что не редки случаи, когда пострадавшего не удавалось спасти из-за того, что на основании сообщения вызвавших скорую, оператор направлял к месту происшествия врача другого профиля.
В некоторых случаях, самостоятельная доставка пострадавшего в больницу предпочтительнее (быстрее). Городские больницы дежурят по очереди. Адрес дежурной больницы можно узнать по телефону скорой помощи. Диспетчер может предупредить приемный покой больницы, куда Вы намереваетесь доставить раненого, о характере ранения с тем, чтобы медперсонал подготовился к приему пострадавшего.
- Аптечка (карманная) рекомендованная РСА:
- Стерильный бинт
- Жгут (все, что можно использовать, как жгут)
- Спиртовые салфетки (для протирания рук и дезинфекции ран)
- Ампула нашатырного спирта
Такая аптечка помещается даже в нагрудный карман. Храните аптечку в пластиковом пакете, который может пригодиться для накладывания герметичной повязки при ранениях грудной клетки.
Желательно иметь при себе острый перочинный нож т. к. для перевязки иногда необходимо оголить участок тела, а одежду не снять. Тогда одежда просто распарывается, срезается.
Огнестрельные ранения лица в мирное время у жителей Архангельской области
Огнестрельная травма лица относится к наиболее тяжелым видам повреждений, встречающимся в практике челюстно-лицевого хирурга. Такие травмы были в основном прерогативой военных хирургов, при их лечении использовался опыт отечественной медицины, полученный во время Великой Отечественной войны и в ряде локальных военных конфликтов.
Однако в условиях происходящих в стране социально-экономических преобразований, ухудшения криминальной обстановки и относительной доступности разных видов оружия огнестрельные ранения лица стали чаще встречаться в мирное время [1]. По данным Е.К.
Гуманенко (1998), в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии удельный вес подобных травм возрос с 6,4 до 12,2%.
Огнестрельная травма в мирное время имеет существенные отличия от военной травмы по видам используемого оружия, калибру и дистанции выстрела.
Несмотря на указанную специфику, публикаций по данной теме как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе крайне мало [3-6].
При поступлении пострадавших с огнестрельной травмой лица в гражданские лечебные учреждения возникают проблемы, связанные с оказанием первой помощи, диагностикой, лечением и дальнейшей реабилитацией пострадавших.
Цель исследования — изучить эпидемиологию, причины и особенности огнестрельных ранений лица у жителей Архангельской области в мирное время.
По данным клиники челюстно-лицевой хирургии Северного государственного медицинского университета, за период с 1978 по 2011 г. на лечении находились 87 первичных пациентов с огнестрельными ранениями лица, что составило 0,9% от общего числа больных с травмами лица.
Из 87 пациентов 38 (43,7%) были городскими жителями, 42 (48,3%) проживали в районах области, 7 (8,0%) — в Ненецком автономном округе. Мужчин было 84 (96,5%), женщин — 3 (3,5%).
По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: до 19 лет — 5 (5,7%); 20-39 лет — 62 (71,3%); 40-59 лет — 16 (18,4%); старше 60 лет — 4 (4,6%).
Все раненые, доставленные в приемный покой областной клинической больницы Архангельска, осматривались совместно нейрохирургом, реаниматологом, ЛОР-врачом, при необходимости — врачом-офтальмологом.
Проводились общеклиническое обследование, рентгенография костей лица и черепа в стандартных проекциях, спиральная компьютерная томография головного мозга, костей лицевого скелета и черепа.
При поступлении оценивали тяжесть состояния, по показаниям проводилась интенсивная терапия; оперативные вмешательства осуществлялись после выведения больного из шока и стабилизации гемодинамических показателей.
Всем поступившим проводилась первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, учитывались направления раневого канала и анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области.
Фрагменты челюстей фиксировались в зависимости от локализации перелома и наличия дефекта кости: швом кости, металлическими спицами, назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой, внеротовыми накостными аппаратами, пластмассовыми шинами лабораторного типа, в последние годы — титановыми реконструктивными пластинами. При огнестрельных ранениях с истинным изъяном мягких тканей в зависимости от характера дефекта и сроков поступления использовались методы местной пластики, позволяющие добиться лучшего косметического эффекта и сократить сроки реабилитации.
Согласно нашим данным, огнестрельная травма лица чаще возникала в результате суицидальных попыток — у 45 (51,7%) пострадавших, на 2-м месте — как последствие криминальных действий — у 33 (37,9%), на 3-м — из-за неосторожного или неумелого обращения с оружием — у 9 (10,4%). Большинство (52%) пострадавших получили травму в состоянии алкогольного опьянения.
При анализе клинических материалов мы выявили ряд признаков, наиболее характерных для огнестрельных ранений лица в мирное время. Согласно полученным данным, чаще всего встречались касательные ранения лица — у 55 (63,2%) человек, на 2-м месте были слепые — у 19 (21,8%) и сквозные — у 13 (15,0%) ранения.
В подавляющем большинстве наблюдений отмечалось вертикальное (вертикально-косое) направление раневых каналов — в 64 (73,5%) случаях, реже — сагиттальное — в 12 (13,8%) и поперечное — в 11 (12,7%).
Проникающие в полость рта, полость носа, верхнечелюстные пазухи ранения определялись у 55 (63,2%) пострадавших, непроникающие — у 32 (36,8%). Изолированные множественные ранения отмечены в 54 (62,1%) наблюдениях, изолированные одиночные — в 33 (37,9%).
При сочетанных повреждениях (36 — 41,4% случаев) диагностировались: черепно-мозговая травма; ранения ЛОР-органов, глазницы с контузией или травматической энуклеацией глазного яблока.
Ряд признаков наиболее четко прослеживаются на примере суицидальной травмы, так как при этом применялся один и тот же вид оружия (чаще — с дробовым зарядом) и использовалась одинаковая схема выстрела. Нами выделены 5 наиболее типичных вариантов направления раневого канала у пострадавших:
- — раневой канал начинался в подподбородочной области — у 17 (19,5%) человек, проходил через мягкие ткани дна полости рта, подподбородочный отдел тела нижней челюсти (НЧ), фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ), корень носа, открывался обширной раной в области средней зоны лица, имел вертикальное направление;
- — входное отверстие располагалось в поднижнечелюстной области слева — у 11 (12,6%) пациентов; раневой канал проходил через дно полости рта, тело НЧ на уровне зубов от 38 до 32, альвеолярный отросток и тело ВЧ и открывался выходным отверстием в области мягких тканей левой половины лица, чаще — с истинным изъяном последних; такие ранения сопровождались повреждением языка, слюнных желез. При изменении оси канала отмечалось повреждение скуловой кости;
- — раневой канал начинался в поднижнечелюстной области справа — у 7 (8,0%) человек, проникал сквозь тело НЧ и открывался в щечной области справа, где отмечался дефект мягких тканей;
- — выстрел производился в полость рта (6-6,9%), отмечалось повреждение языка; раневой канал заканчивался слепо в области мягкого неба; при подобном ранении имело место сагиттальное направление канала, как правило, повреждение причинялось атипичным зарядом (ракетница, мелкокалиберная винтовка, холостой выстрел) с небольшой разрушительной силой; при использовании оружия с дробовым зарядом подобные ранения часто несовместимы с жизнью;
- — огнестрельные ранения мягких тканей носили характер рубленой раны, имели вертикальное направление — у 4 (4,6%) человек; выстрел чаще производился со стороны поднижнечелюстного треугольника.
При изменении вертикального направления оси канала возрастала тяжесть ранения в связи с повреждением глазницы, глазного яблока. Подобные ранения, как правило, — наиболее тяжелые.
Выстрел производился в упор, что приводило к обширным повреждениям с отрывом частей и органов лица (носа, губ, подбородка). Повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, слюнных желез сопровождались нарушением функции глотания, речи, дыхания.
Слюна и слизь, скопившиеся в области ротоглотки, порой вызывали мучительный кашель и являлись причиной аспирационной пневмонии.
При таких ранениях в случаях суицидальных попыток, как правило, имело место касательное направление раневого канала; ранения вызывали резкое обезображивание лица, уродовали его, сопровождались черепно-мозговой травмой (сотрясение, ушиб головного мозга). Травмы носили множественный характер, сопровождались сочетанными ранениями.
Входное отверстие пули при огнестрельном ранении мирного времени чаще всего имело округлую форму с рваными краями, мелкими разрывами, ушибами, размозжением краев раны и прилегающих участков тканей, загрязнением и импрегнацией частицами пороха, что можно объяснить разрывным действием пороховых газов. При криминальной травме, неосторожном обращении с оружием раневые каналы отличались разнообразием и чаще располагались в области левой половины лица. В последнее время отмечено увеличение числа ранений с применением травматического оружия. Чаще при подобной травме отмечались слепые ранения.
В качестве иллюстрации приводим клинические наблюдения.
Пациент Е., 19 лет, медицинская карта №7941. Поступил в клинику спустя 24 ч после ранения. Стрелял из охотничьего ружья с целью суицида в состоянии алкогольного опьянения.
Первичная помощь оказана общим хирургом по месту жительства: остановка кровотечения, наложение трахеостомы; проведены мероприятия по выведению больного из шокового состояния. На раны лица наложены сближающие швы, антисептическая повязка.
При поступлении в клинику проведены общеклиническое обследование, СКТ головного мозга, костей черепа и лицевого скелета.
Диагноз: тяжелое огнестрельное ранение лица дробовым зарядом, проникающее в полость рта, носа, верхнечелюстные пазухи с истинным изъяном верхней и нижней губы; тотальный дефект носа; огнестрельный перелом костей лица с дефектом НЧ в пределах от 34 до 45 зубов, дефектом альвеолярного отростка ВЧ от 16 до 27, трахеостома (рис. 1, см. на цв. вклейке).
Рис. 1. Вид пациента Е. после снятия сближающих швов. Истинный изъян тканей.
После предоперационной подготовки выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны лица; фиксация отломков НЧ титановой реконструктивной пластиной Конмет (рис. 2, 3, см. на цв. вклейке).
Рис. 2. Вид пациента Е. после ПХО.Рис. 3. СКТ пациента Е. после фиксации фрагментов нижней челюсти реконструктивной пластиной. Длительность первичной госпитализации — 35 дней. В настоящее время пациент находится на этапе реконструктивно-восстановительного лечения.
Пациент В., 38 лет, медицинская карта №7431. Госпитализирован в клинику через 3 ч после ранения. Травма получена в результате выстрела из охотничьего ружья с целью суицида в состоянии алкогольного опьянения. Использованы клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики.
Диагноз: тяжелое огнестрельное ранение лица дробовым зарядом, проникающее в полость рта и верхнечелюстную пазуху, с истинным изъяном мягких тканей лица слева; огнестрельный перелом костей лица с дефектом костной ткани НЧ в пределах от 37 до 33 зубов и дефектом альвеолярного отростка ВЧ от 23 до 28; травматический шок I степени; острая дыхательная недостаточность I степени (рис. 4, см. на цв. вклейке).
Рис. 4. Вид пациента В., при поступлении в клинику.
После проведения интенсивной терапии и выведения больного из шокового состояния выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны лица; фиксация отломков НЧ металлической скобой; шинирование назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой; истинный изъян мягких тканей лица слева устранен 2-м этапом пластикой местными тканями (рис. 5, см. на цв. вклейке).
Рис. 5. Пациент В., после первичной хирургической обработки. Длительность пребывания больного в клинике — 29 дней.
Пациент Б., 14 лет, медицинская карта №9899. Госпитализирован в клинику через 24 ч с момента ранения. Травма получена в результате неосторожного обращения с самодельным огнестрельным оружием.
Диагноз: слепое огнестрельное ранение мягких тканей лица и верхнего отдела шеи слева атипичным снарядом (рис. 6, 7, см. на цв. вклейке).
Рис. 6. Вид пациента Б., до проведения первичной хирургической обработки. Инородное тело (ствол самодельного ружья) локализуется в области мягких тканей лица и верхнего отдела шеи слева.Рис. 7. Рентгенограмма пациента Б., в прямой проекции. Определяется инородное тело.
- Операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны мягких тканей лица и шеи, удаление инородного тела.
- Выписан из клиники через 12 дней.
По виду ранящего снаряда пациенты распределялись так: дробовые ранения — у 51 (58,6%) пострадавшего, атипичный заряд (холостой заряд, ракетница, ствол самодельного оружия) — у 13 (14,9%), пулевые ранения — у 12 (13,8%), ранения из травматического оружия — у 11 (12,6%). Смертность в группе пациентов с огнестрельной травмой лица составила 4,6%.
- Таким образом, исследованием установлено:
- — огнестрельные ранения лица чаще возникали у лиц трудоспособного возраста в результате суицидальных попыток, реже — криминальных действий и неосторожного обращения с оружием;
- — при суицидальной травме выстрел, как правило, производился в упор с использованием дробового заряда, что приводило к обширным повреждениям с отрывом частей и органов лица; криминальная травма чаще возникала в результате использования травматического оружия;
- — выявлены типичные варианты направления раневых каналов, их топография, которые необходимо учитывать при проведении первичной хирургической обработки.